2020年新年伊始，新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情在我国爆发并迅速蔓延。根据目前所报道的新冠肺炎患者的病理生理表现，很多重症患者存在严重的炎症反应，甚至炎症风暴，肺脏、心脏、肾脏等多种器官功能障碍，分解代谢显著。在已经发表的临床研究中，可以看到一些基础状况差、免疫力低下的老年人[1]和多重慢病及肥胖症患者在感染后病情更加危重、预后更加不良、死亡风险更高。由于新冠肺炎患者数量激增，重症患者众多且尚缺乏特效治疗药物，除了心、肺器官支持外，针对患者一般情况支持就成为整体治疗的重要组成部分，这其中就包含营养支持治疗。为了更好地发挥营养治疗的作用，由国民营养健康指导委员会办公室（国家卫生健康委员会食品司）组织中国营养学会、中国医师协会、中华医学会肠外肠内营养学分会等国内临床营养领域的医学专家，针对新冠肺炎防控和救治特点，并根据《中国居民膳食指南》（2016版）和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》发布《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》。为便于临床医生更好地在新冠肺炎患者诊疗中进行规范的营养治疗，现结合重症患者的临床实践，针对营养指导意见进行解读。
针对患者进行营养筛查与评定，
确定营养治疗适用人群
推荐采用临床营养风险筛查[2]方法对所有患者进行营养筛查（表1）。现对部分项目进行说明，以方便医务人员快速掌握筛查方法，进行准确划分。建议“疾病严重程度评分”，轻型或普通型患者评为1分，重症患者评为2分，危重症患者评为3分。另外，因该病的病程较短，较难出现体质量快速下降，因此“营养状况受损评分”中进食减少程度、BMI＜18.5 kg/m2以及年龄 ≥ 70岁成为营养风险的主要因素。最终筛查的总分 ≥ 3分即认为有营养风险，应尽早制定营养支持计划。对于筛查总分＜3分的患者则可一周后复查。对于营养筛查结果不清楚的患者，还可以进行更详细的营养评定，以确定患者的营养状况。
遵循序贯治疗的原则制定营养治疗方案
1. 集体供餐营养膳食原则：应尽可能做到个体化，提供充足的能量及蛋白质。推荐摄入能量20～35 kcal/（kg·d），蛋白质1.0～1.5 g/（kg·d），至少保持50%来自优质蛋白质。具体要求：
（1）每日能量要充足。摄入谷薯类食物250～400 g，包括大米、面粉、杂粮等；保证充足蛋白质，主要摄入优质蛋白质类食物（每天150～200 g），如瘦肉、鱼、虾、蛋、大豆等，尽量保证每天一个鸡蛋，300 g的奶及奶制品（酸奶能提供肠道益生菌，可每天选用）；通过多种烹调植物油增加必需脂肪酸的摄入，总脂肪供能比达到膳食总能量的25%～30%
（2）保证充足的新鲜蔬菜和水果。蔬菜每天500 g以上，水果每天200～350 g，应尽量洗净，尽量多选深色蔬果。
（3）保证充足饮水量。每天1 500～2 000 ml，多次、少量，做到有效饮水，可以选择饮白开水或淡茶水。饭前饭后可提供菜汤、鱼汤、鸡汤等，可能有助于提高抵抗力。
（4）坚决杜绝食用野生动物，少吃辛辣刺激性食物。
（5）坚持分餐和单独用餐；餐具消毒，各人专勺、专筷。保证食品安全。
（6）尽量保证充足睡眠，每天不少于7 h睡眠；保持适量身体活动，每天身体活动时间不少于30 min。适当增加日照时间，避免在人群集中区域活动。
（7）部分重症患者难以摄入普通饮食，摄入普通食物也难以满足营养需求，增加摄食频率有助于补充营养，建议每日摄入3～7次流质食物，以容易获得的蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材为主，注意补充足量优质蛋白质。病情逐渐缓解的过程中，可选择半流质状态的、易于咀嚼和消化的食物随病情好转逐步向普通膳食过渡。
2. 食欲较差者、进食不足者、老年人及慢性病患者，存在营养风险或无法摄入推荐摄入量60%以上的患者，可在医师或临床营养师指导下，通过经口营养补充（oral nutritional supplements, ONS）营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂，适量补充蛋白质以及 B族维生素和维生素 A、维生素 C、维生素 D等微量营养素。
3. 对于危重症患者无法正常经口进食，应首选肠内营养，可放置鼻胃管或鼻空肠管，可应用重力滴注或肠内营养输注泵泵入营养液。肠内营养从小剂量开始，根据耐受情况逐渐加至需要量。对于能量需要量大的患者可以增加至2 000 ml，特殊情况下再作调整。每次喂养前应回抽胃液。如果潴留量＞200 ml/次，暂停输注或降低输注速度，适当使用胃肠动力药或降低输注速度。对低温营养液比较敏感的患者，可以在输注（或泵注）过程中使用加热设备[3-4]。
4. 在肠内营养不足或不能的情况下，对于严重胃肠道功能障碍的患者，需采用补充性肠外营养乃至全肠外营养以保持基本营养需求。肝、肾功能相对正常或短期使用（1周以内）的患者推荐使用工业化三腔袋肠外营养液；肝、肾功能不全或并发症较多的患者，在条件允许情况下，配制个性化的全合一肠外营养液[4]。
5. 患者营养方案应根据机体总体情况、出入量、肝肾功能以及糖脂代谢情况而制定。在早期阶段或难以控制的高血糖患者可暂时给予推荐营养摄入量的60%~80%，病情减轻后再逐步补充能量及营养素达到全量。营养支持治疗过程中需加强出入量、血糖、肝肾功能、血电解质等的监测，及时根据变化调整方案[5]。
加强康复期及隔离期的营养教育
对于康复期及处于隔离期患者进行平衡膳食的营养教育，指导如何达到充足能量及优质蛋白质需要，补充充足的微量营养素及矿物质。
规范的营养治疗在各种病因导致的营养不良患者均可以有效改善营养状况，并可以改善临床结局、减少卫生经济学负担。面对新冠肺炎患者的急性炎症反应的代谢特点，掌握营养干预适应证，进行合理的营养治疗将有助于降低炎症反应，促进患者康复。
参考文献略
作者单位：100732 中国医学科学院 北京协和医院临床营养科
文章来源：北京医学（微信公众号）
作者：陈伟
