说起看医生，大家比较熟悉的是内、外、妇、儿等科室。大家普遍对临床营养科并不熟悉，也不知道营养科医生具体是做什么的，这篇文章我们就详细说说营养科医生的那些事儿吧。
大家可能有所不知的是，临床营养对患者的治疗至关重要，营养状态甚至可以推测患者的预后。很多癌症患者的营养状况欠佳，不能承受治疗，一般医生会建议用1～2周针对性的补充营养，调整营养状况再进行肿瘤治疗。如果不能及时纠正营养不良的状态，患者最后可能死于重度营养不良。所以个人认为，营养在临床上并不是单纯的辅助治疗，而是其他治疗的基石。
图：摄图网
一般来说，三甲医院必须设置临床营养科，大多数营养科在人员配置上包括营养医师、营养技师和临床营养专科护士，部分医院设有营养科病房。我们在这里主要介绍营养医师，由于营养学属于预防医学的分支，所以营养科医生可能是临床医学出身或预防医学出身，故营养治疗是临床工作和预防工作的体现。既有中医“治未病”的原理，又可以让急慢性疾病的患者有足够的营养储备与疾病抗争。
营养科医生的日常工作主要包括门诊、会诊和科研工作。大家应该比较熟悉医院的门诊流程，营养科门诊主要接待慢病患者（如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾病、痛风等）、生长受限或存在特殊疾病的婴儿和儿童、孕妇和乳母。营养门诊可能跟大家平时想象的，患者直接问“医生，我有糖尿病，我该吃点什么？”，医生给出简单的回答不同。
门诊的具体内容包括营养评估、方案制定和营养宣教。营养评估需要收集个人信息、个人历史（疾病史、手术史、药物史等）、饮食相关历史、体格数据、生化指标和临床相关症状和数据等。膳食调查是了解饮食相关历史的主要手段，可以从患者目前的饮食，判断出患者存在的营养问题。同时，也要了解患者不正确饮食行为的成因，如没有特定的知识（糖尿病患者不知道土豆是主食而食用过多，肾病患者不敢摄入肉、蛋、奶、大豆等含有优质蛋白的蛋白质），或者一些不正确的心理状态（如不开心的时候通过进食安抚情绪）等等。找到原因之后才能更好的帮助患者解决问题。根据不同患者的生理（或疾病）特点，给患者制定个性化、符合疾病需要的餐单。当然，营养教育也非常重要，说明营养治疗的重要性、常见的误区，可以让患者更有动力去改变原有不均衡的饮食习惯，提高患者的依从性。
图：广州市红十字会医临床院营养科查房
会诊一般针对的是住院病人，在其他科的医生认为该患者可能需要营养干预时，则会请营养科会诊。营养科医生首先会对患者进行营养风险筛查和营养评估（或称营养评定）。在国内，一般营养风险筛查使用NRS-2002量表，判断患者的营养风险。NRS-2002由三个部分组成，营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。最高分7分，如果小于3分时说明该患者暂时没有营养风险，但是需要定期复核。如果总分大于等于3分，则说明该患者需要营养治疗。
图：《中国营养科学全书》第二版
对于有营养风险的患者，需要继续进行营养评定。营养评定需要综合体格测量（如身高、体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、握力等）、生化指标（血浆蛋白、血电解质、炎症指标等）、病史询问、其他检查等，确定营养不良的程度和类型。为后续的营养方案制定作依据。国内使用的比较多的是SGA量表。最后结果分为ABC等级。A级说明营养状况良好，B级说明中度营养不良。C级说明重度营养不良（如下图）。
图：《中国营养科学全书》第二版
对于营养不良的患者，需要制定营养干预计划，与门诊患者相似，同样是要进行膳食调查、方案制定和营养宣教。但是，由于疾病影响，患者可能会有能量需要量增大或者某类营养素需要量增大的情况，此时食物难以满足需要。营养科医生要仔细评估患者情况，开具肠内营养和肠外营养处方。肠内营养是在患者胃肠功能良好情况下的首选，有助于维护肠道功能。通过选择不同的肠内营养制剂帮助患者加速康复。在条件允许的时候，患者口服营养制剂既可。若存在吞咽困难或其他不适宜口服的情况，需要进行管饲喂养。根据肠内营养时间和患者情况拟定不同的管饲途径。
若患者不适宜用肠内营养（如胃肠道功能丧失等情况）或肠内营养不能满足机体需要时，视情况给予全肠外营养或肠内营养和肠外营养联合方案，肠外营养又称静脉营养，其实我们熟悉的输葡萄糖、复方氨基酸注射剂都是肠外营养的一种。但是单瓶输注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳并不是最好的喂养方式。全合一（三升袋）更利于人体吸收和利用营养素，也更适合大多数患者。
图：全合一
图：肠外营养
制定方案后，也需要定期查房，密切关注患者病情，监测患者各项生化数据和体格指标。判断此方案是否是适合该患者，病情是否有变化，根据病情的变化是否需要相应调整方案。方案执行一周后（时间点每个医院情况或有所不同），需要再次进行营养风险筛查和营养评估，作为后续结束方案或者调整方案的依据。
和大部分医生同样，营养科医生也需要不断进行科学研究，发现目前存在的研究空白或者矛盾结果，设计实验，为提供更多的循证医学证据而努力。他们可能探究某种食物、营养素、饮食模式对某种疾病发生的影响，或者研究某种饮食模式是否对某类患者起到病情缓解的作用。也有的营养科医生在研究基因对营养素的代谢的影响等等。此外，营养科医生的工作也包括开展义诊、去社区和学校讲课、开展学术会议等。
图：2020临床营养学术会议
看了这篇文章之后，大家有没有对营养科医生的工作有更多的了解呢？希望大家都可以明白营养是医疗中很重要的一环。没有营养保障，预防疾病和疾病康复就成了虚谈。所以，无论是否了解营养科，都希望大家可以在日常中关注营养，了解合理饮食的重要性。
参考文献：
[1]杨月欣 葛可佑总编. 中国营养科学全书[M]. 人民卫生出版社, 2018.
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