摘 要
终末期肝病（ESLD）患者普遍存在营养不良。营养不良是影响ESLD患者生存率的独立危险因素，应将其作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。迄今为止，我国尚无针对ESLD患者的临床营养指南。为了规范ESLD患者临床营养诊疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了本指南。旨在帮助临床医师在ESLD患者临床营养不良、营养风险筛查、营养评定、营养支持治疗和随访管理中作出合理决策。
指南的制订
终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）泛指各种肝脏损害所导致的肝病晚期阶段。本指南中ESLD指成人患者由于各种原因导致的肝硬化、肝功能衰竭和肝癌。ESLD患者普遍存在营养不良，而营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响ESLD患者生存率的独立危险因素。因此，应将营养不良作为与腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。
近年来，一些国际肝病和营养相关学会陆续发布了肝病营养指南，但迄今为止，我国目前尚无针对ESLD患者的临床营养指南。为了规范ESLD患者的临床营养诊疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家编写了本指南。鉴于ESLD和营养研究进展迅速，本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
本指南中涉及的证据和推荐意见采用推荐意见评估、制定和评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）系统（表1）
ESLD患者临床营养诊治
主要包括营养筛查、评定、营养支持治疗和随访管理（详细流程见图1）。
注：
1 kcal=4.184 kJ。
BMI为体质指数；
NRS2002为2002年营养风险筛查；
RFH-NPT为英国皇家自由医院营养优先工具；LDUST为肝病营养不良筛查工具；
TSF为三头肌皮褶厚度；
AMC为上臂肌围；
SMI为骨骼肌指数；
SGA为主观全面评定；
REE为静息能量消耗
图1 终末期肝病患者营养筛查、评定、支持治疗和随访管理流程图
ESLD患者营养筛查和评定
1．人体成分评定指标：
①BMI：人体成分和营养状态的基本参数，是判断营养状态的最基本指标之一。对于存在体液潴留的ESLD患者可以通过干体质量估算BMI（干体质量/身高平方，kg/m2）。
②上臂围（arm circumference）、三头肌皮褶厚度（triceps skinfold, TSF）和上臂肌围（arm muscle circumference）：不受胸水、腹水和下肢水肿的影响，测量方法简单、易操作、经济便捷，应用时建议对施测者进行统一培训并制定规范化操作流程以减少系统误差。
③实验室检查指标白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等：可以反映肝脏的合成能力，同时也是营养状态的敏感指标，结合其他指标或观察动态变化对营养状态有较好的提示作用。
④肌肉减少症是营养不良的重要表现。肌肉减少症的评定包括肌量减少和肌肉功能减退两方面。采用CT或MRI扫描，通过第3腰椎（L3）水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算L3骨骼肌指数（skeletal muscle index, SMI, cm2/m2），是目前检测骨骼肌肌量的常用方法。握力测定是评价肌肉功能的常用方法，该方法简单、经济、实用，但受性别、职业、年龄等多种因素影响，在评定营养状态时要注意动态观察以提高其诊断价值。
⑤生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis, BIA）：是用于测量人体成分的常用方法，该方法通过测量体细胞数量（body cell mass）、体内总水分（total body water）、细胞外水分（extracellular water）、体脂肪（total body fat）、相位角等指标来反映机体营养状态
⑥双能X线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）：可以检测骨密度、脂肪组织和去脂肪组织等人体成分，该方法准确性高、可重复性好，但是由于射线暴露、仪器设备精细而昂贵等因素，较少被用于临床营养评定。
2. 能量代谢检测：
人体总能量消耗（total energy expenditure）包括基础能量消耗（basic energy expenditure, BEE）、食物特殊动力作用消耗和体力活动能量消耗。疾病状态下的能量消耗还包括应激对代谢的影响。静息能量消耗（resting energy expenditure, REE）指在温度适宜和安静休息状态下的能量消耗。REE测量值比BEE测量值稍大，但是两者相差一般＜10%，而REE值相对容易测得，因此，这两个概念常相互替代。
能量代谢情况可以通过代谢车测量。不能进行代谢车检测时，可以应用HarrisBenedict公式计算BEE，再根据活动情况和应激状态计算总能量需求。代谢车还可以通过检测呼吸商（respiratory quotient）来反映碳水化合物、蛋白质和脂肪这三大营养物质的代谢供能情况。
3.综合评分工具：
主观全面评定（subjective global assessment, SGA）是在临床营养评定中被广泛应用的评分工具。英国皇家自由医院于2006年对SGA进行了改良，提出了皇家自由医院主观全面评定（royal free hospital-global assessment，RFH-GA），增加了BMI、上臂肌围和进食变化量，使评价结果更加客观。
4. 膳食摄入评定：
膳食评定可以直接评定患者摄入营养素是否满足在生理和疾病状态下的需求，是评定营养摄入状态、制定营养干预方案和评估营养干预疗效的直接参数。
临床营养膳食调查最常用的方法是24 h膳食回顾法。临床医师在进行膳食摄入评定时，可根据收集到的膳食摄入信息，查询《中国食物成分表》或应用相关软件计算能量和营养素摄入情况。
推荐意见1：对于肝功能衰竭患者、Child-Pugh C级或BMI＜18.5 kg/m2的肝硬化患者，可直接评定营养不良类型和程度；对于其他ESLD患者需进行营养筛查，有营养不良风险或营养风险的患者进一步评定营养不良类型和程度。（证据等级中等，强推荐）
推荐意见2：应用BMI、TSF、上臂肌围、血清白蛋白水平、能量代谢检测、SGA评分和膳食摄入评定等方法进行营养评定；应用BMI对ESLD患者进行营养评定时，应考虑是否存在体液潴留，必要时可应用"干体质量"估算BMI。(证据等级中等，弱推荐)
推荐意见3：应用握力等方法评定骨骼肌功能；有条件的单位可通过应用CT或MRI扫描，计算SMI(cm2/m2)来评定肌量；条件允许时可应用BIA评定人体组成。(证据等级中等，弱推荐)
推荐意见4：有条件的单位应组建由临床医师、营养师、主管护师和临床药师参与的营养支持小组进行营养评定。(证据等级中等，强推荐)
1．肝硬化患者营养支持治疗的目的和目标：
对评定为营养不良的肝硬化患者应给予营养支持治疗。肝硬化患者营养支持治疗的首要目标是能量和蛋白质的摄入达到目标量。
2．肝硬化患者的能量和蛋白质摄入：
研究显示，肝硬化患者24 h总能量消耗是REE的1.3～1.4倍。建议肝硬化患者每日摄入30～35 kcal/kg(1 kcal＝4.184 kJ)或1.3倍REE，以满足代谢需求。蛋白质摄入不足是肝硬化营养不良的重要因素。建议肝硬化患者摄入蛋白质1.2～1.5 g·kg-1·d-1以维持氮平衡，降低肌肉减少症发生率。
研究显示，低蛋白质饮食，以及由此导致或加重的肌肉减少症是肝硬化患者发生肝性脑病的独立危险因素。因此，对于轻度肝性脑病患者，无需减少或禁止蛋白质摄入；对于严重肝性脑病患者，可根据肝功能和肝性脑病等情况进行综合判断，酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，并尽早根据患者耐受情况逐渐增加蛋白质摄入至目标量。
建议肝性脑病患者将每日蛋白质摄入总量分散至多次进餐(4～6次少量进餐)中，以改善耐受性。关于蛋白质来源，植物蛋白耐受性优于动物蛋白，同时可以摄入丰富的膳食纤维，通过调节肠道微生态和通便来预防或减轻肝性脑病。
3．支链氨基酸制剂的应用：
肝硬化患者的氨基酸失衡主要表现在支链氨基酸（branched chain amino acid, BCAA）水平降低、芳香族氨基酸（aromatic amino acid, AAA）水平升高和BCAA/AAA比值下降。氨基酸失衡是肝性脑病发病机制之一。对蛋白质不能耐受的患者给予BCAA制剂可改善肝性脑病症状。
4．关于维生素和微量元素：
由于肝功能损伤导致食物摄入减少、吸收不良、储备减少等原因，ESLD患者常缺乏维生素和微量元素。因此，推荐进食不足的肝硬化患者，在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和多种微量元素。
5．肝硬化患者营养支持治疗途径的选择：
原则上，在胃肠功能允许的情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食；
当经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时，可给予口服营养补充剂；
在不宜经口进食，或经口进食和口服营养补充仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险的情况下，经鼻胃管或鼻空肠管给予管饲肠内营养；
当经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。
由于肝糖原储备能力下降，若长时间饥饿，肝硬化患者会出现肝糖原储备不足，肌糖原动员和脂肪酸氧化增加，进而导致肌肉减少症的发生。除夜间加餐外，日间加餐，少食多餐，将每日摄入能量和蛋白质等营养素分至4～6次少量进餐，避免长时间饥饿状态，可以促进蛋白质和能量吸收，防止肌肉减少症的发生。在预计空腹时间>10 h时，可给予静脉输入葡萄糖以维持代谢需求。预计3 d不能进食者，应给予全肠外营养支持。